【별지 제1호】

국비 지원 지표조사 신청서
1. 신청자
성 명 (기관명, 대표)			생년월일 (사업자등록번호)	예) 2015. 01. 01 (예 : 111-11-1111)
주 소	(우 : - )
ㅇ 연락처 - 핸드폰 : - 전 화 : ㅇ 팩 스 :			ㅇ 이메일 주소 :
2. 신청지역
주 소
면 적		㎡
지 목
현재 이용 상태
의뢰사유
3. 구비서류 ㅇ 건축(개발행위)인허가 신청서 사본(사업범위 표시도 포함) ㅇ 지방자치단체의 관련서류(관련 공문 및 인․허가부서와의 협의 내용 등) ㅇ 사업자등록증(해당자에 한함) ㅇ 상기 구비서류는 PDF파일로 제출하시기 바랍니다. ※ 신청서 및 구비서류는 신청인이 국비지원 지표조사를 의뢰할 지표조사기관에 제출하시기 바랍니다.

* 신청자의 인적사항은 개인정보 보호법에 의거 보호되며, 나머지 사항들은 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다.

* 이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,「매장문화재 보호 및 조사에 관한 법률 시행령 제5조」의 지원조건을 준수 하여야 합니다.

* 매장문화재 지표조사 관련 행정절차는 문화재청 전자행정정보시스템을 이용하여 진행됨을 알려드립니다.

년        월        일

신 청 인 :                       (인)

금강문화유산연구원장 귀하